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Les fractures de la clavicule

Circonstances de survenue


Il s'agit d'une des fractures les plus fréquentes. Elle fait le plus souvent suite à une chute avec traumatisme direct de l'épaule. Les sports les plus souvent responsables sont le cyclisme, le rugby, le judo, le snowboard etc.


Signes à l'examen clinique du patient


Le diagnostic est très souvent évident à l'examen clinique avec des douleurs et une déformation de la clavicule (mais qui peut être masquée par l'hématome et l'oedème qui s'installent rapidement). Le patient soutient son membre supérieur du côté fracturé (attitude classique des traumatisés du membre supérieur). Il faut rechercher à l'examen clinique une éventuelle complication avec localement une éventuelle menace cutanée par un des fragments de la clavicule et la palpation du pouls systématique pour vérifier l'absence de complication vasculaire. L'examen neurologique est également systématique, pour éliminer une atteinte du plexus brachial (l'ensemble des nerfs qui innervent le membre supérieur).

Bilan radiographique


La radiographie a pour but de confirmer le diagnostic et surtout de préciser de quel type de fracture il s'agit.



Fractures du tiers moyen


Les plus fréquentes (75 %) : la radiographie permet d'apprécier l'importance du déplacement (écart entre les fragments, éventuel raccourcissement de la clavicule), l'existence fréquente d'un troisième fragment osseux en plus des deux fragments principaux.


Fracture du tiers moyen avec persistance d'un contact inter fragmentaire.


Fracture du tiers moyen avec grand déplacement et absence de contact inter fragmentaire (menace cutanée potentielle au niveau de l'extrémité du fragment proximal)



Fractures du quart externe de la clavicule (20 %)


Là encore la radiographie est essentielle pour préciser le déplacement éventuel.


Fracture déplacée du quart externe


Fracture non déplacée



Fractures du quart interne (5 %)


Très peu fréquentes.

Traitement



Fractures du tiers moyen


Le plus souvent le traitement est non chirurgical. Pour la fracture du tiers moyen même déplacée, on procède à une immobilisation par anneaux claviculaires, qui permettent à la fois de protéger la zone fracturée et de réduire le déplacement en tirant les épaules vers l'arrière. Ces anneaux doivent être portés trois semaines en moyenne, ils peuvent être enlevés pour la douche. On vérifie la consolidation par un suivi radiographique pratiqué à un mois et demi et trois mois de la fracture.


Anneaux claviculaires. Ils doivent être réajustés régulièrement pour permettre la rétropulsion des épaules (sans excès sinon ils sont mal tolérés).


Le seul inconvénient du traitement orthopédique (c'est-à-dire quand on décide de ne pas opérer) est la formation d'un cal osseux parfois volumineux en particulier en cas de déplacement initial important. Ce cal peut-être visible et disgracieux notamment chez les patients fins, le plus souvent il n'entraîne aucune gêne fonctionnelle. Toutefois si ce cal est excessivement saillant et gênant sous la peau, il peut être licite d'intervenir pour régulariser chirurgicalement ce cal.


Toutefois, lorsque pour une fracture du tiers moyen le déplacement est particulièrement important, avec souvent dans ce cas une menace cutanée par un des fragments osseux, ou lorsqu'on constate un raccourcissement majeur de la clavicule dû à un chevauchement trop important, l'indication chirurgicale est justifiée. Le plus souvent on procède à une réduction anatomique de la fracture et l'ensemble est stabilisé par une plaque vissée. L'immobilisation n'est pas nécessaire par la suite ou une simple écharpe coude au corps pendant une quinzaine de jours. Certaines indications chirurgicales sont posées dans des contextes exceptionnels notamment lorsqu'il s'agit d'un sportif de haut niveau pour permettre une reprise plus rapide (cyclisme ou équitation par exemple, qui ne sont pas des sports de contact).


Plaque vissée claviculaire. Le plus souvent la plaque est retirée en moyenne un an après l'intervention initiale.



Pseudarthrose


Dans certains cas pour les fractures non opérées, on constate l'absence de consolidation (pseudarthrose) à plus de 6 mois de la fracture. Ceci peut être favorisé par l'importance du déplacement initial (d'où l'importance de bien l'évaluer au départ pour décider ou non de la chirurgie). Il est alors le plus souvent nécessaire d'intervenir pour favoriser la consolidation. Le chirurgien doit alors libérer et aviver les fragments, les repositionner au contact l'un de l'autre et les fixer en compression là encore par une plaque vissée. Parfois une greffe osseuse est nécessaire pour favoriser la consolidation, des fragments osseux sont prélevés sur le bassin du patient au niveau de la crête iliaque et positionnés au contact de la zone qui doit fusionner.



Fractures du quart externe


Dans ce cas, la présence d'un déplacement avec perte du contact entre les fragments entraîne plus souvent une intervention. En effet le risque de non consolidation (pseudarthrose) est beaucoup plus important du fait des contraintes mécaniques, le poids du membre supérieur abaissant le fragment distal vers le bas alors que le fragment principal proximal est tracté vers le haut par les muscles du cou qui s'insèrent sur la clavicule (sterno cléïdo mastoïdien). Techniquement la fixation chirurgicale est parfois plus complexe que pour une fracture du tiers moyen du fait de la petitesse du fragment distal. Il est parfois nécessaire de procéder à une double fixation : plaque vissée ou broches (mais qui sont parfois mal tolérées), associées à une ligamentoplastie, c'est-à-dire à dire l'utilisation d'un ligament synthétique qui permet d'abaisser le fragment principal de la clavicule qui est ascensionné (technique analogue à celle utilisée dans les luxations acromio claviculaires).


Pour les fractures non déplacées le traitement est orthopédique (non chirurgical), toutefois une simple immobilisation coude au corps 4 à 6 semaines suffit, les anneaux ne sont pas du tout indiqués car inefficaces au plan mécanique. L'absence de déplacement secondaire et la consolidation doivent être contrôlées à 6 semaines.

Les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus

Il s'agit de fractures très fréquentes, qui peuvent toucher l'adulte jeune lors de traumatismes violents (ski, rugby etc.) ou la personne âgée (cas le plus fréquent) lors de simples chutes. Le principal risque fonctionnel de ces fractures est une perte d'amplitude articulaire de l'épaule, notamment en élévation latérale et antérieure. Le type de traitement, chirurgical ou non, doit être à même de permettre une rééducation la plus précoce possible qui doit limiter le risque d'enraidissement séquellaire.


Anatomie


L'extrémité supérieure de l'humérus est constituée par la tête de l'humérus qui s'articule avec l'omoplate au niveau de la glène. On distingue le col anatomique situé entre la zone cartilagineuse et le reste de la tête, et le col chirurgical à la jonction entre la diaphyse et la tête. Deux tubérosités sont présentes sur la tête de l'humérus : le trochiter (ou tubercule majeur), sur lequel sont insérés le sus épineux (supra spinatus) et le sous épineux (infra spinatus), deux tendons majeurs de ce que l'on nomme la coiffe des rotateurs, et le trochin (ou tubercule mineur) sur lequel est inséré le sous scapulaire (sub scapularis).


On va ainsi différencier trois types principaux de fractures en fonction de leur localisation au niveau de l'extrémité supérieure de l'humérus.


  • Les fractures du col chirurgical
  • Les fractures du trochiter
  • Les fractures céphalo tubérositaires

LES FRACTURES DU COL CHIRURGICAL


Ces fractures interrompent la continuité entre la diaphyse et la tête de l'humérus. Si la fracture est non déplacée, le traitement est orthopédique et correspond à une immobilisation coude au corps. Plus le patient est âgé, plus la durée d'immobilisation doit être courte, de l'ordre de trois semaines afin de permettre une rééducation rapide. En effet le risque principal en cas d'immobilisation prolongée est l'absence de récupération de la mobilité de l'épaule. Le délai de consolidation complète est de l'ordre de six semaines, cela est valable pour les différents types de fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus.


Si la fracture est déplacée (le plus souvent on observe une translation en avant et en dedans de la diaphyse humérale, associée à une bascule en arrière de la tête humérale), le traitement est chirurgical.


On peut alors réduire et stabiliser la fracture soit par un clou centromédullaire qui comporte un verrouillage proximal et distal (une ou plusieurs vis dans la tête et dans la diaphyse), soit par une plaque vissée. En cas de montage stable, la rééducation est immédiate afin de permettre là encore une récupération la plus complète possible des amplitudes articulaires.

LES FRACTURES DU TROCHITER


Vue latérale d'une fracture du trochiter en reconstruction 3D.


Ces fractures doivent être opérées si elles sont déplacées. En effet le trochiter correspond à l'insertion de deux tendons majeurs de la coiffe des rotateurs, le sus épineux (supra spinatus) et le sous épineux (infra spinatus). Il ne faut donc pas tolérer de déplacement qui serait susceptible de compromettre le fonctionnement des tendons. En fonction de la taille du fragment osseux déplacé, on peut le fixer par une vis ou d'un laçage à l'aide fils de suture. L'intervention est suivie d'une protection coude au corps pour une durée de 3 à 4 semaines, la rééducation progressive est débutée toutefois rapidement, le patient conservant son immobilisation entre les séances de kinésithérapie.


Si la fracture du trochiter n'est pas déplacée, l'immobilisation (coude au corps) doit être la plus courte possible et uniquement à visée antalgique. La rééducation doit être entreprise rapidement pour éviter un enraidissement de l'épaule.


Luxation de l'épaule associée à une fracture du trochiter. Dans ce cas il faut bien vérifier sur la radio après réduction de la luxation que le trochiter s'est bien repositionné.

Les fractures céphalo tubérositaires


Fracture peu déplacée céphalo tubérositaire.


Ces fractures comportent trois ou quatre fragments. Une, voire les deux tubérosités (trochiter et trochin) sont détachées du fragment principal céphalique et l'ensemble est également séparé de la diaphyse. Lorsque la fracture est déplacée l'intervention est nécessaire. Ces fractures sont complexes et peuvent entrainer des séquelles importantes en particulier en terme de perte d'amplitude. L'intervention doit avoir pour objectif de permettre une récupération fonctionnelle optimale. Le chirurgien a le choix entre deux techniques radicalement différentes.


Soit le type de fracture et la qualité osseuse permettent d'envisager une reconstruction de l'extrémité supérieure de l'humérus dans des conditions satisfaisantes et on peut opter pour une réduction de la fracture et une ostéosynthèse (fixation), désormais le plus souvent par un clou centromédullaire. Toutefois certaines équipes chirurgicales utilisent des plaques vissées, et un intérêt particulier est désormais porté sur les plaques dites verrouillées (les vis se verrouillent dans la plaque), ce qui permet de pallier à l'ostéoporose souvent constatée dans ces fractures.


Plaque verrouillée pour extrémité supérieure d'humérus.


Le clou permet de réaligner le fragment principal céphalique avec la diaphyse et les tubérosités sont repositionnées et fixées par des vis de verrouillage. Il s'agit d'une reconstruction de l'extrémité supérieure de l'humérus autour du clou centromédullaire (qui passe dans la médullaire de l'os). La rééducation doit être progressive mais débutée le plus rapidement possible.


Clou centromédulaire verrouillé.


Il existe un risque de nécrose du fragment céphalique à long terme dont le patient doit être averti, lié à une dévascularisation de la tête de l'humérus consécutive à la fracture. Cette nécrose peut entrainer la nécessité de mettre en place une prothèse d'épaule si le retentissement fonctionnel le justifie.


Dans le cas de fractures extrêmement déplacées et/ou si le fragment principal céphalique est refendu, a fortiori s'il existe une ostéoporose marquée et par conséquent une qualité osseuse médiocre ne permettant pas une reconstruction satisfaisante par un clou centromédullaire, le chirurgien peut opter d'emblée pour une prothèse d'épaule.


Fracture céphalo tubérositaire à grand déplacement : Impaction majeure du fragment céphalique et expulsion des tubérosités.


Si le chirurgien décide de mettre en place une prothèse d'épaule, il a le choix entre deux types de prothèses.


Il dispose de prothèses dites anatomiques, qui permettent de remplacer l'extrémité supérieure de l'humérus par une prothèse qui reconstitue la tête de l'humérus. Plus exactement la prothèse remplace la partie céphalique, articulaire, et le chirurgien doit repositionner les tubérosités (trochin et trochiter, porteur des insertions des tendons de la coiffe des rotateurs), sur la tête prothétique. Le plus souvent il faut également mettre en place une greffe osseuse intercalée dans la prothèse entre les tubérosités pour permettre leur consolidation. Cette greffe est prélevée sur le fragment céphalique fracturé du patient qui a été retiré au cours de l'intervention, préalablement à la pose de la prothèse. Ce concept de reconstruction sur prothèse de l'extrémité supérieure de l'humérus parait séduisant. Il est toutefois souvent difficile dans sa réalisation, du fait là encore de la qualité osseuse souvent médiocre des tubérosités qui sont parfois multi fragmentaires, mais également des lésions des tendons de la coiffe souvent associées à la fracture ou préexistantes chez les sujets âgés.



Prothèse anatomique d'extrémité supérieure de l'humérus. A noter la fenêtre située en zone métaphysaire sous la calotte céphalique, qui permet d'impacter une greffe osseuse visant à faciliter la consolidation des tubérosités repositionnées.


Pour pallier soit à la difficulté de repositionnement et reconstruction des tubérosités, soit aux lésions de la coiffe associées ou préexistantes, il existe des prothèses totales d'épaules dites inversées. Ces prothèses on été initialement conçues pour répondre aux problèmes des omarthroses (arthroses gléno humérales) excentrées, c'est-à-dire lorsque l'arthrose est associée à des lésions majeures de la coiffe des rotateurs. La conséquence de ces lésions tendineuses est l'ascension de la tête humérale qui n'est plus en face de la glène de l'omoplate et se rapproche de l'acromion.


Prothèse totale inversée d'épaule.


La prothèse inversée permet de compenser la rupture de la coiffe des rotateurs en latéralisant le centre de rotation de l'articulation, ce qui permet au muscle deltoïde d'améliorer la mobilité en élévation latérale et antérieure. Le chirurgien procède lors de l'intervention à l'ablation du fragment principal céphalique mais également des tubérosités avant de mettre en place la prothèse. Là encore les suites opératoires sont caractérisées par la rééducation qui est débutée immédiatement pour permettre le meilleur résultat fonctionnel possible.


En conclusion, les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus peuvent poser des problèmes thérapeutiques complexes, notamment les fractures à 3 et 4 fragments. La réponse doit se faire au cas par cas, le traitement conservateur, c'est-à-dire avec reconstruction de l'extrémité supérieure de l'humérus par un matériel métallique (clou centromédullaire ou plaque vissée), doit s'adresser aux fractures les moins complexes et aux patients les plus jeunes. Lorsque l'ostéoporose est majeure et que le type de fracture fait prévoir une reconstruction difficile, la prothèse (plutôt inversée dans notre expérience) est la réponse la plus adaptée et celle à même d'entrainer le meilleur résultat clinique à long terme. En cas d'hésitation entre les deux indications, le chirurgien doit disposer lors de l'intervention des deux types de matériel pour pouvoir prendre la décision per opératoire la plus adaptée.