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Luxations & instabilités

GÉNÉRALITÉS


Les traumatismes de l'épaule peuvent aboutir à des fractures, des entorses ligamentaires, des instabilités telles les luxations et les subluxations, enfin des douleurs sans instabilité.


Les fractures et les entorses acromio et sterno-claviculaires font l'objet d'une rubrique spécifique sur ce site.


Les laxités multidirectionnelles, rarement d'origine traumatique, seront traitées à part.


les luxations de l'épaule sont définies par la perte totale de contact entre la tête de l'humérus et la glène de l'omoplate. Selon la direction de l'impact, elles peuvent être antéro-internes, les plus fréquentes (95%), postérieures (4%), ou inférieures également dénommée erecta (1%).




Près de 10 habitants sur 100 000 feront un jour une luxation de l'épaule, avec un ratio de 3 hommes pour une femme.


La survenue d'une luxation avant l'âge de 20 ans expose au risque de récidive dans près de 50% (25 à 94%des cas selon les séries), alors qu'elle est rare (-15%) au-delà de 40 ans.


une atteinte de la coiffe des rotateurs peut survenir lors d'une première luxation chez le sujet de 40 ans ou plus, tandis qu'une capsulite rétractile, compliquera plus volontiers une luxation chez les personnes âgées ou en cas de fracture humérale associée.


les luxations associées à des fractures de la scapula, ou/et de l'extrémité supérieure de l'humérus surviennent plutôt chez les personnes âgées ou lors de traumatismes à haute énergie, et réduisent le risque de récidive de l'instabilité.


La luxation erecta, est une forme rare qui nécessite une réduction en urgence en raison du risque de lésion graves des racines nerveuses du plexus brachial ou de compression des vaisseaux axillaires ; on la rencontre plus volontiers chez le patient épileptique et le sujet alcoolique ; 50 % d'entre elles passeront inaperçues en urgence...


lors d'une première luxation, la capsule articulaire (renforcée par les ligaments gléno-huméraux), et/ou le bourrelet glénoïdien (également appelé le labrum) peuvent se distendre voire se rompre ; une mauvaise cicatrisation d'un de ces éléments essentiels à la stabilisation de l'épaule peut aboutir à une luxation récidivante, une épaule douloureuse stable ou une SLAP (Supérior Labrum Anterior or Postérior Lesion).

DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE D'UNE LUXATION DE L'ÉPAULE


Le diagnostic est en règle facile à réaliser, qu'il survienne sur un terrain de sport ou bien au décours d'un accident de la voie publique :


Interrogatoire : mécanisme à haute énergie ; mauvaise réception lors d'une chute ou d'une figure ; antécédents de luxation ; douleur aigue, brutale parfois syncopale ; impotence fonctionnelle totale avec quasi impossibilité de bouger le bras. Importance de faire préciser l'heure (voire la date) de survenue.


Examen : attitude habituelle des traumatisés de l'épaule, bras sur le thorax en légère abduction, coude fléchi et avant-bras maintenu par la main opposée ; aspect « en épaulette » avec coup de hache externe du galbe traumatisé ; membre supérieur inexaminable et non mobilisable en raison de la douleur.


On s'assure d'emblée de l'absence de complications pouvant constituer une urgence majeure, ou une implication médico-juridique : compression ou lésion de l'artère axillaire en vérifiant les pouls au membre traumatisé ; étirement (le plus souvent réversible) voire arrachement du plexus brachial entrainant une paralysie sensitive et/ou motrice du membre (nerf radial ++) ; atteinte de nerf axillaire (circonflexe), pouvant entrainer une paralysie du deltoïde.


Idéalement, une radiographie de l'épaule doit être réalisée avant toute réduction, afin de ne pas méconnaître une fracture associée, et préciser la direction de la luxation ; parfois, la réduction se fait sur le terrain de sport où survient l'accident, voire rarement réalisée par le patient lui-même (cas des subluxations et des luxations récidivantes), laissant non documentée et plus ou moins bien traitée cette instabilité traumatique.


En l'absence de complications, la réduction sera effectuée par manipulations douces (méthodes d'Hyppocrate, de Milch, de Stimson, de la « chaise »…) sous analgésie mineure, voire, si les contractures musculaires s'y opposent, sous anesthésie générale.

RÉDUCTION DES LUXATIONS


Une immobilisation par attelle souple, amovible sera proposée et une nouvelle radiographie confirmant la qualité de la réduction pratiquée immédiatement. L'absence d'hypoesthésie (diminution de la sensibilité autour de l'épaule) devra être vérifiée à nouveau et colligée dans le dossier.


Il sera impératif de revoir le patient à J7 du traumatisme s'il existe une fracture ou des troubles vasculo-nerveux associés, ou au terme de la durée d'une immobilisation qui variera entre une et trois semaines selon qu'il s'agisse d'une luxation récidivante ou inaugurale.


Cette consultation de contrôle permettra d'évaluer les risques de récidive (score Isis, lésions irréversibles documentées par arthroscanner ou mieux arthro-IRM), de proposer un protocole de réhabilitation avant reprise sportive, de rechercher une atteinte de la coiffe des rotateurs, de reconnaître les hyperlaxités constitutionnelles ou enfin de solliciter l'avis d'un neurologue en cas de déficit sensitif ou moteur persistant.


Une enquête récente (Dr B.Taisne) établit que plus 80% des services d'Urgence en France ne disposent pas de protocoles de prise en charge des luxations de l'épaule.


Le Centre Epaule 92, en collaboration étroite avec les médecins-urgentistes de l'Hopital Privé d'Antony, prend en charge dès leur admission les traumatisés de l'épaule, leur proposant ainsi d'emblée, grâce à une équipe d'hyperspécialistes, le protocole thérapeutique le mieux adapté à leur cas.

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES LUXATIONS ET SUBLUXATIONS RÉCIDIVANTES ANTÉRIEURES


Lorsque les lésions capsulo-ligamentaires survenues lors du premier traumatisme sont définitivement installées (absence ou mauvaise cicatrisation), l'épaule devient instable et peut alors se luxer ou se déboiter partiellement de façon répétée et inattendue ; à partir du 3 éme épisode, on parle de luxations et subluxations récidivantes chroniques.


Le diagnostic est d'autant plus aisé que le patient décrit parfaitement ses symptômes, reconnaît une appréhension (mouvements « d'armer » si il s'agit d'une luxation antérieure) voire une crainte de déboitement qui devient de plus en plus fréquent et facile à reproduire, pour les gestes du quotidien ; la réduction même de cette luxation sera d'autant plus aisée que la récidive augmente.


Les radiographies standards et l'arthroscanner ou l'arthroIRM  permettront  de faire un bilan des lésions le plus précis possible afin définir le traitement le mieux adapté.



En effet, hormis les rares contre-indications à la chirurgie, liées à un mauvais état général ou à un risque pertinent d'échec (hyperlaxités pathologiques, immuno-déprimés, incompréhension du traitement proposé et/ou des impératifs post-opératoires…), l' intervention chirurgicale est la seule alternative logique qu'il convient de proposer.


L'absence de traitement expose alors à une instabilité de plus en plus mal tolérée, imposant l'arrêt de bon nombre de sports, retentissant sur l'activité professionnelle et même la gestuelle banale de la vie de tous les jours. Enfin, on assistera progressivement à l'apparition d'une arthrose gléno-humérale  douloureuse, enraîdissante ; c'est l'omarthrose excentrée dont la particularité est de survenir chez des personnes souvent jeunes.

CHIRURGIE « A CIEL OUVERT » OU SOUS ARTHROSCOPIE


Seule une intervention chirurgicale permet de traiter définitivement une instabilité de l'épaule.


Les techniques « à ciel ouvert » nécessitent une cicatrice de 6 à 8 cm et la désinsertion ou la section du muscle sub-scapularis.


L'arthroscopie est un mode opératoire non invasif, consistant à introduire par 2 voire 3 petits trous dans la peau, une caméra et des instruments manuels et motorisés.


Le score ISIS, prenant en compte plusieurs paramètres cliniques et radiographiques, établi et validé par l'équipe niçoise de Boileau & col. aidera le chirurgien à choisir l'une ou l'autre des techniques suivantes :



La butée de type Latarjet


Réalisée à ciel ouvert, elle reste la plus fiable des interventions, puisqu'elle approche les 96% de bons résultats (subjectifs et/ou objectifs).


Ici, la stabilisation est obtenue à l'aide d'une butée, prélevée soit localement sur la coracoïde, soit à distance sur la créte iliaque, et permet d'agrandir la glène en avant, en y associant un verrouillage dynamique myo-tendineux.



Sur le plan pratique :


  • 24 heures d'hospitalisation.
  • Port d'une attelle d'immobilisation dite coude au corps pendant quatre semaines.
  • Réeducation immédiatement entreprise et s'étalera entre 3 et 6 mois.
  • Conduite autorisée en règle 4 à 6 semaines après la chirurgie.
  • Reprise des activités professionnelles « non contraintes » entre 4 et 6 semaines également, ou plutôt si membre supérieur non dominant.
  • Reprise des sports d' «armer» envisagée à partir du 4 éme mois post-opératoire.

Les principales critiques que l'on rapporte à cette intervention, outre une cicatrice dans le sillon delto-pectorale, sont la plus grande perte de rotation externe comparée aux techniques arthroscopiques, et surtout un risque d'arthrose à long terme ; des complications plus spécifiques mais bien rares (non consolidation osseuse de la butée sur la glène, plaie vasculo-nerveuse…) peuvent également survenir. Enfin, les lésions associées (coiffe des rotateurs, bourrelet postérieur…) ne peuvent être évaluées et traitées dans le même temps opératoire.


Cette intervention sera plus volontiers proposée en cas de lésion osseuse associée, chez un jeune compétiteur pratiquant un sport contact à risque (rugby...)



Le Bankart arthroscopique


C'est désormais une technique fiable, reconnue et largement utilisée ; elle bénéficie aujourd'hui d'une meilleure compréhension de l'anatomie chirurgicale de l'épaule et du développement de bio matériaux implantables d'excellente qualité ; on peut associer aux gestes de retente ligamentaire et de réinsertion du bourrelet glénoïdien, le comblement des encoches (Hill Sachs…) par des transferts tendineux (techniques d' Eugène Wolf) qui pourraient apporter d'aussi bons résultats que le Latarjet à ciel ouvert, mais sans ses inconvénients.


Il est également possible de réparer durant cette procédure, des lésions associées de la coiffe, ou une Slap par exemple.



Cette intervention est proposée en ambulatoire (hospitalisation de jour), permet de diminuer notablement le niveau subjectif et objectif de la douleur post-opératoire, comparée aux techniques à ciel ouvert, mais doit respecter le même protocole post-opératoire qu'après un Latarjet.




Le Bankart arthroscopique


Le Latarjet arthroscopique


Dernière née des innovations techniques en matière de traitement non invasif des instabilités antérieures de l'épaule, est en cours d'évaluation au Centre Epaule 92.



les instabilités postérieures, initialement volontaires et survenant chez l'adolescente, elles peuvent à l'âge adulte devenir involontaires et mal tolérées ; à condition qu' elles ne s'inscrivent pas dans le cadre particulier des hyperlaxités multidirectionnelles, ces luxations postérieures pourront être traitées également à ciel ouvert (butée iliaque ou acromiale)ou bien sous arthroscopie, en fonction des lésions osseuses, tendineuses et capsulo-labrales associées.




les luxations invetérées surviennent la plupart du temps chez des personnes âgées, aux fonctions supérieures souvent altérées (Maladie d'Alzheimer…), ou bien au décours de traumatismes majeurs de la voie publique faisant passer à l'arrière plan, ou même non diagnostiquées initialement, des luxations la plupart du temps antérieures qui fixeront définitivement la tête humérale à travers son encoche, encastrée dans la glène.


Leur réduction est quasiment impossible par manœuvres extérieures ; leur abord chirurgical est délicat (risques de fracture ++), imposant un comblement de la perte de substance osseuse par une greffe, et souvent sanctionné par la récidive de la luxation.


Exceptionnellement, se discutera, si le terrain médical et psychique du patient l'autorise, une prothèse totale dite inversée.


L'HYPERLAXITÉ MULTIDIRECTIONNELLE


Survenant sans traumatisme, elle peut s'observer de manière non pathologique chez le sujet hyperlaxe global (plusieurs articulations).


Il n'est pas rare de voir un adolescent se luxer volontairement ses épaules sans que cela ne génère douleurs ou franc handicap tant social que sportif ; certain(e)s jouant même de cette « bizarrerie »pour inquiéter les parents ou alerter les professeurs d'EPS ; elle peut s'inscrire dans le cadre d'une pathologie plus grave du tissu collagène, comme la maladie d'Ehler-Danlos.


La luxation ne se produit pas alors dans une seule direction, mais dans deux, voire trois : antérieure et/ou postérieure et inférieure.


En règle, le bilan radiographique est normal, ou peut objectiver une distension des structures capsulo-ligamentaires non spécifique, une augmentation du volume articulaire, un bourrelet trop court.


La chirurgie, dans cette forme particulière d'instabilité, restera exceptionnellement indiquée, en raison d'un taux d'échec élévé, et réservée en cas de retentissement défavorable, consistant alors, sous arthroscopie, à retendre toute la capsule en avant, en arrière, à la partie inférieure axillaire et à refermer l'intervalle des rotateurs.

ÉPAULES DOULOUREUSES NON INSTABLES ET SLAP LÉSIONS


Bien des épaules traumatisées ou simplement hypersollicitées (lanceurs de javelot, handballeur, joueur de waterpolo…) sont venues à bout de sportifs désemparés par l'absence de diagnostic ou de traitements compatibles avec la poursuite de ce geste d'armer (« throwing shoulder injuries»).


A partir des années 80, et plus particulièrement aux USA, où les médecins du sport se sont penchés sur cette pathologie spécifique des lanceurs au baseball, l'apport de l'arthroscopie à la compréhension et au démembrement de ces épaules douloureuses a été remarquable : ainsi, des lésions du labrum, des ligaments gléno-huméraux ou de la portion intra articulaire de la longue portion bicipitale ont-elles pu être identifiées et regroupées en « SLAP lésions » dont on doit la classification au Dr Snyder.



Le diagnostic de ces blessures est essentiellement clinique et ici, l'expérience de spécialistes de l'épaule ou du sport est largement souhaitable, l'imagerie, aussi perfectionnée soit-elle aujourd'hui, ne parvenant pas toujours à établir un diagnostic de certitude.



Leur traitement est parfois médical, associant alors réeducation, infiltrations et ergonomie du geste, mais le plus souvent chirurgical, donc obligatoirement arthroscopique, consistant soit en une réparation et/ou réinsertion de la SLAP soit en une simple ténotomie (section) ou ténodèse (déplacement) du tendon de la longue portion bicipitale.